IMPORTÂNCIA DO REGISTRO DAS INFORMAÇÕES NO CONTROLE DA TUBERCULOSE

Resumo

Este trabalho foi realizado por meio de uma pesquisa documental em 863 prontuários de pacientes atendidos no Centro de Referência Ambulatorial (CRA), no município da Serra, ES, de 2004 a 2009, com o objetivo de estudar a importância do registro de informações para a implementação da Política de Controle da Tuberculose. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo de análise de prontuários e os dados obtidos foram submetidos a análises qualitativa e quantitativa de dados. Resultados: dos 863 prontuários analisados, 11% apresentavam notificações incompletas. Conclusão: Existe grande rotatividade profissional. Este não se fixa no trabalho, onde muita informação se perde e não se consegue um maior envolvimento do profissional com a causa da TB.

Descritores (Palavras-chave)

Tuberculose; Serviços de Vigilância Epidemiológica; Prevenção de Doenças Transmissíveis

Introdução

A Tuberculose (TB) continua sendo um sério problema de saúde pública, envolvendo aspectos sociais, políticos e econômicos. Em 1993, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a situação dessa doença como de urgência. No mundo, as pessoas morrem mais por causa da TB do que por qualquer outra infecção curável, adoecem mais de 20 mil pessoas a cada dia, morrem 5 mil com esse agravo, um terço da população mundial está infectada. São 9,2 milhões de doentes por ano, 80% dos casos concentrados em 22 países; ocorrem 1,7 milhões de mortes por ano; 200 mil estão associados com o HIV; são 500 mil casos de multirresistência [1]. O Brasil, juntamente com outros 21 países de capital periférico, alberga 80% dos casos mundiais da doença. ^1-3

Uma das diretrizes do Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) é a coordenação do sistema de informações. A OMS, em seu plano global de controle da tuberculose previsto para o período de 2006-2015, objetiva reduzir a carga global da TB (incidência, prevalência e mortalidade) e, para isso, uma das metas estipuladas é a redução da prevalência e da mortalidade pela doença em 50%, até o ano de 2015, em relação a 1990. Para que os objetivos da OMS sejam atendidos, é de grande importância que a notificação dos dados de registro e o acompanhamento dos pacientes sejam bastante fidedignos, pois a notificação incompleta de dados dos pacientes com TB dificulta a localização dos mesmos, impedindo a eficácia na busca ativa, na assistência, no tratamento e no controle adequado da doença, além de fornecer dados não corretos da realidade da TB no país.

O Espírito Santo faz parte dos estados que possuem Unidades de Saúde com tratamento supervisionado, implantado no Brasil em 2000. ⁴ Dados obtidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan mostram que, no ano de 2009, foram notificados no município da Serra do estado do ES 174 casos, dos quais 169 se encontravam na região urbana.  ⁵

Esta pesquisa visa estudar a importância dos registros de informações de pacientes afetados por TB atendidos no Centro de Referência Ambulatorial (CRA). ²

Trata-se de uma pesquisa documental em 863 prontuários de pacientes atendidos no CRA no município da Serra, no período de 2004 a 2009, os quais receberam como tratamento estatístico uma análise descritiva, expressa em porcentagem. Para a análise qualitativa dos dados, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 12 atores sociais integrantes do Programa de Controle de Tuberculose da Serra e a observação direta, analisadas através de um combinado entre as proposições de pesquisa que objetivam avaliações pautadas nos métodos de Avaliação de Implementação de Programas Sociais ⁶ e no Modelo Lógico de Avaliação para estudo de caso. ⁷

Desenvolvimento

Política de Controle da Tuberculose no Brasil e a importância do registro de informações

Com a situação de calamidade epidemiológica da TB no mundo, o Conselho Nacional de Saúde, em 6 de agosto de 1998, estabeleceu a resolução número 284, em que considera a situação da doença no país e conclui que o Plano Emergencial ainda em implantação requeria ajustes e ampliação. Considerando que a situação poderia e deveria ser corrigida com recursos disponíveis, resolve que a TB era problema prioritário de saúde pública no Brasil e sugere estabelecer estratégias para um novo plano. Neste mesmo ano, a Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária (CNPS) volta ao controle do Ministério da Saúde, vinculada à Secretaria de Políticas de Saúde (SPS). Em outubro de 1998, lançou-se o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), assinado pelo então presidente do Conselho Nacional de Saúde, com as seguintes diretrizes gerais: a) o MS é responsável pelo estabelecimento das normas; b) aquisição e abastecimento de medicamentos c) referência laboratorial e de tratamento; d) coordenação do sistema de informações; e) apoio aos estados e municípios f) articulação intersetorial visando maximizar os resultados de políticas públicas. Reconhece que a condição essencial é a articulação e a complementaridade de ações dos três níveis de gestão do SUS (união, estados e municípios), devendo envolver obrigatoriamente a participação social e organizações não governamentais. ^{8 -11}

A partir de 2003, o enfrentamento da doença tornou-se uma prioridade pelo governo federal. Outro destaque é o fortalecimento da descentralização das ações de atenção ao paciente, com atendimento e acompanhamento na atenção básica, que fez mais municípios assumirem seu papel no controle da doença, conforme declaração do coordenador do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). ¹²

O Espírito Santo registrou, no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN em 2004, 1.301 casos novos de tuberculose, o que representa uma incidência no estado de 39,4 casos novos para cada 100.000 habitantes e 25,3 para casos bacilíferos. Oito de seus municípios são considerados prioritários para o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), dentre os quais o município da Serra. Fazem parte dos municípios prioritários do PCT: Viana, Guarapari, Cariacica, Vila Velha, Serra, Vitória, São Mateus e Cachoeiro de Itapemirim, sendo que somente os dois últimos não pertencem à região metropolitana do estado. Tem a estratégia de tratamento supervisionado – TS/DOTS implantada em 123 das 1.097 unidades de saúde do estado, representando 11.2%. A coorte de tratamento dos municípios prioritários mostrou um índice de cura de 82.5%, estando ainda abaixo da meta de 85%. A taxa de abandono representou 5.1%, a de óbitos 7.1%, de transferência 5.2% e a taxa de bom encerramento foi encontrada em 95,3% dos casos. A coinfec­ção TB/HIV atingiu 7,1%. ^13,14

Para reduzir o número de TB e aumentar o percentual de diagnóstico e cura, o Ministério da Saúde propôs aplicar R$ 119,5 milhões, até 2007, no aprimoramento do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), o que representou o maior investimento dos últimos dez anos em ações de combate à doença. Um dos principais problemas a serem enfrentados é a falta de informação da população, considerada o grande motivo dos altos índices de tuberculose no Brasil. Pela primeira vez, a luta contra a doença está entre as 16 ações prioritárias do Ministério da Saúde [2]. O ministro da Saúde, José Gomes Temporão, mostra que os investimentos nas ações de prevenção e controle da tuberculose aumentaram quatorze vezes, de 2002 a 2009. Em 2002, o investimento foi de US$ 5,2 milhões. Em 2002 e em 2009 foi de US$ 74 milhões. ¹²

Dados obtidos no SINAN mostram que, no ano de 2009, foram notificados no município da Serra do estado do ES 174 casos, dos quais 169 se encontravam na região urbana. ⁵

A crise econômica do sistema de saúde atual influenciou bastante, porque o paciente com a TB é de classe econômica baixa e 90% da população é dependente do SUS. Há um fluxo muito grande no CRA de Jardim Limoeiro, sem que a Unidade tenha condições de atender tal demanda. Houve uma queda na arrecadação e na verba da Prefeitura orçada para a saúde. Consequentemente, o repasse dessa verba também foi afetado. Mas o Município tem recebido recursos federais para esses programas, de maneira que pode utilizar o seu dinheiro adquirindo equipamentos, abrindo novas unidades de saúde, sem a necessidade de gastar com a construção das UBS, que depende de verba federal, adquirida através de emendas parlamentares e mesmo de convênio com as UPAs, também mantidas com verba federal.

Mesmo com as normativas atuais do PNCT, em alguns lugares do Brasil o tratamento da TB continua ocorrendo em ambulatórios especializados, sem a devida expansão para a rede básica. Os programas de toda a Região Sudeste encontram as mesmas dificuldades, com exceção dos do estado de São Paulo: os serviços de TB não são descentralizados, ou seja, eles se concentram apenas em um centro de atendimento em cada cidade, aonde todos os pacientes deverão ir para se consultar, receber medicamento, vale transporte e cesta básica. Além disso, esse local de atendimento nem sempre é próximo das casas das pessoas com TB, não condizendo com o que é preconizado pelo PNCT, que é a descentralização, estratégia que facilita o acesso ao diagnóstico da doença e o tratamento do doente em local próximo à sua residência (Entrevistado 1).

O CRA é uma unidade secundária, mas funciona como uma unidade básica. De todas as UBSs da Serra, apenas três oferecem o serviço de controle da TB: a de Boa Vista, a do bairro Feu Rosa e o CRA de Jardim Limoeiro, o que mostra que não está sendo cumprida uma das competências municipais, que é implantar em todas as UBSs do Município as atividades de prevenção, busca de casos, diagnóstico e tratamento da TB.

Das 863 notificações analisadas, 11% estavam incompletas, conforme descrito na tabela a seguir – Tabela 1

Foi analisado nos registros do período de 2004 a 2009, o somatório de: óbitos, abandonos, transferências e notificações incompletas e esse somatório contabilizou 229 pacientes. Ao acrescentar a esse número o dos pacientes não curados em cada ano, que foi igual a 229, chega-se ao total de 458 pacientes que não foram devidamente controlados e assistidos, o que representa 62,3% do total das pessoas infectadas que procuraram o serviço de TB no CRA, conforme observado na Imagem 2.

Vale ressaltar que no ano de 2004 o índice de cura da TB na Serra alcançou 85%, [5] o que permite afirmar que já nesse ano o Município atingiu a meta proposta pelo MS. O CRA de Jardim Limoeiro, sozinho, conseguiu 82% de cura da doença (tabela1 e gráfico 3). De 2005 a 2008, houve uma queda com relação a essa meta. O CRA passou a apresentar um índice de 65% de cura, caindo mais ainda em 2006 para 61%, mas retomou o crescimento nos anos de 2008 e 2009, quando alcançou novamente o percentual de 83%. Entretanto, o índice obtido no período de 2004 a 2009 representou 73%, (tabela 1) o que significa que ficou 12% abaixo do preconizado pelo MS. Os gráficos abaixo ilustram os dados discutidos (tabela1 e gráfico 3).

Ao adotar como pontos de referência para classificar o número de notificações incompletas os seguintes graus de avaliação: excelente (menos de 5%), bom (5 a 10%), regular (10 a 2%), ruim (20 a 50%) e muito ruim (50% ou mais), pôde-se observar que a completude das notificações no CRA foi classificada como regular, embora indicasse uma tendência à melhora. (Gráfico 5)

A queda no controle da TB na Serra coincide com o período de diminuição dos investimentos em saúde no Município, conforme a fala dos entrevistados. A elevação no número de pessoas curadas em 2009 também está diretamente ligada ao novo salto nos investimentos que ocorreu nesse ano. Portanto, apesar de os gestores públicos seguirem a mesma linha e estarem em sintonia com o Secretário de Estado da Saúde e com o Governo do Estado, quando os investimentos na área da saúde se reduziram, caíram de forma acentuada e rápida os resultados esperados no controle da TB.

Autores confirmam a importância da aplicação de recursos financeiros para o sucesso do programa de erradicação da TB quando informa que os investimentos nas ações de prevenção e controle da doença aumentaram quatorze vezes de 2002 a 2009, passando de US$ 5.2 milhões em 2002 para US$ 74 milhões em 2009. ¹² A estreita relação da administração e do investimento público na saúde com o sucesso do programa de controle da TB é demonstrado quando afirmam que a baixa qualidade das drogas, a falta frequente e prolongada de medicamentos antituberculose nos postos de saúde e o inadequado acompanhamento dos pacientes por parte das autoridades de saúde são fortes riscos para a eficiência desse programa. ^{15 -17} Da mesma forma, foi identificada a influência político-social sobre as ações de controle da TB. ¹⁸

Tomando por base as metas do PNCT, de tratar corretamente 100% dos casos de TB, curar 85% e manter o abandono em níveis aceitáveis de até 5%, observou-se que o Programa no CRA da Serra apresentou uma queda no índice de cura no período de 2004 a 2008 e uma importante melhora em 2009, ano em que atingiu 83% de cura. Com relação ao número de abandonos, verificou-se que a média no período estudado se manteve dentro do aceitável pelo MS. Entretanto, quando se comparou a taxa de abandono ano a ano separadamente, notou-se um aumento de 3% em 2004 para 9% em 2009. Com esse estudo, pode-se afirmar que o índice de abandono se manteve baixo nos anos de 2004 e 2005 (Gáfico 4) ,mas cresceu consideravelmente de 2006 para 2009, período em que os casos de abandono subiram de quatro para onze, o que equivale a um aumento de 175%.

De acordo com os entrevistados, as mudanças no Governo Municipal ocorridas no período de 1997-2004, 2005-2008 e 2009-2012 não provocaram modificações no processo de atendimento aos pacientes, até porque houve uma espécie de continuidade. Como o Secretário Municipal de Saúde continuou sendo o mesmo, a equipe que já estava trabalhando permaneceu praticamente a mesma e os membros da que era responsável pelo Programa eram efetivos. A mudança política não interferiu na implantação do PTC. O que aconteceu foi que a população do Município cresceu muito desordenadamente e o serviço não acompanhou esse crescimento, o número de servidores continuou o mesmo, as ações foram municipalizadas e acabaram agregando a Secretaria Municipal de Saúde, que, por sua vez, também não acompanhou o crescimento populacional.

Conclusões

O CRA apresenta uma estrutura precária em todos os aspectos, desde a parte física – tamanho da sala, falta de ventilação, falta de um lugar adequado para guardar a medicação, posição do filtro de ar, que desemboca no corredor, favorecendo a transmissão da doença para outras pessoas – até os recursos humanos, pois o número de profissionais que ali trabalham é pequeno e insuficiente para a cobertura do Programa e o cumprimento das diretrizes propostas. Esse quadro se agrava com a alta rotatividade de servidores, devido aos baixos salários, à inadequação da área física e às péssimas condições de trabalho. Como consequência as metas do PNCT preconizadas para os municípios ainda não foram totalmente cumpridas no CRA.

Existe um engessamento, e consequentemente uma demora, na tomada de atitudes inerentes ao Município, no que diz respeito à contratação de servidores, a uma remuneração digna e condizente com a importância e responsabilidade do cargo ocupado para os cuidados com o paciente, à construção de uma sala específica de acordo com o recomendado para o tratamento da TB

A notificação compulsória ocorre com dificuldade, devido à falta de estrutura da própria Secretaria Municipal de Saúde assim como das UBSs. Algumas notificações são incompletas e podem remeter a uma visão inadequada da realidade do Município. O índice de incompletude dos dados notificados chega a 10,5%, o que permite que se classifique esse quesito como regular, ou seja, que o grau de importância dado ao registro de informações está, ainda, a desejar tendo em vista que se trata de uma doença infecto contagiosa e que o controle da mesma para garantir a positividade da política depende de informações precisas e pertinentes a cada paciente e a adequação à rotina de cada serviço.

Aponta-se para a necessidade de esclarecimento da equipe multidisciplinar, tanto de nível técnico quanto de nível superior para esta prioridade, já que a mesma é bastante rotativa devido à temporalidade de seus contratos de trabalho. Aponta-se, também, para o fortalecimento do profissional de serviço social para que, por meio deste fortalecimento, os agentes de saúde sejam treinados para uma abordagem mais adequada, visando à garantia dos direitos dos pacientes ao acompanhamento individualizado e de qualidade.

Trata-se, portanto, de uma questão política que necessita ser revista com urgência: a situação de quem trabalha com doença infectocontagiosa. Por conta dos baixos salários, da instabilidade no emprego por falta de concursos públicos e do não pagamento necessário relativo à insalubridade, não existem pessoas que queiram trabalhar no programa.

As condições precárias de trabalho, a não disponibilidade de material de proteção e a falta de informação por parte do profissional da necessidade do uso desse material são alguns fatores observados em um estudo realizado na cidade de Vitória-ES [19].

A capacitação dos profissionais que atuam no controle e prevenção da TB e o desenvolvimento de ações educativas em saúde, comunicação e mobilização social, conforme preconizado pelo MS, praticamente não existem. Como a rotatividade profissional é grande, este não se fixa no trabalho, onde muita informação se perde e não se consegue um maior envolvimento do profissional com a causa.

Referências

1. OMS- Organização Mundial de Saúde. Global tuberculosis control:Surveillance, Planning, Financing. Geneva, World Health Organization, 2007.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de informação de agravos de notificação. Área técnica de pneumologia sanitária. Brasília, 2004.
3. Ministério Da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde do Departamento de atenção básica. Caderno de atenção básica, n. 6, Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Dispõem sobre o Manual técnico para o controle da tuberculose.
4. Ministério Da Saúde. Plano nacional de mobilização e intensificação das ações para a eliminação da hanseníase e controle da tuberculose. Brasília, 2001.
5. Ministério Da Saúde/SVS- Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN e base populacional IBGE, 2009. Disponível em: Acesso em 19 julh. 2009.
6. Draibe S M. Avaliação da implementação. Esboço de uma metodologia de trabalho em políticas públicas. In: BARREIRA, M. C. R. N; CARVALHO, M. C. B.(org.). Tendências e perspectivas na avaliação de políticas e programas sociais. São Paulo: IEE/PUC-SP, 2001.
7. Yin R K. Estudo de Caso: Planejamento e métodos. Trad. Daniels Grassi. 3.ed. Porto Alegre: Brookman, 2005.
8. Ruffino-Netto. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Rev Soc Bras Med Trop. 2002; .35(1):  51-8
9. Ministério Da Saúde. Secretaria De Vigilância Em Saúde. Departamento De Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional De Controle Da Tuberculose. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Brasília; 2009[citado 2009 dez 10]. Disponível em: Acesso em: 11 out. 2010.
10. Ruffino- Netto, A. Impacto da Reforma do setor de saúde sobre os serviços de tuberculose no Brasil. Bol Pneumol Sanit. 1999, v.7, n. 1,.
11. Conselho Nacional De Saúde. Resolução nº 284 de 06/08/98 do Conselho Nacional de Saúde-Dispõe sobre o Plano Nacional de Controle da Tuberculose .Brasília, DF, 1999.
12. Barreira, D. Brasil reduz incidência da tuberculose e melhora posição na lista dos países com maior número de casos no mundo. Imprensa livre, Ubatuba, 13, mar. 2010. Disponível em: Acesso em: 25 mar. 2010.
13. Ministério Da Saúde- Relatório da situação – Espírito Santo, Sistema Nacional de vigilância em saúde. 2, ed. Brasília, 2006.
14. Moreira, C. M. M. Maciel, E. L. N. Completude dos dados do Programa de Controle da Tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação no Estado do Espírito Santo, Brasil: uma análise do período de 2001 a 2005. J Bras Pneumol. 2008;34( 4): 225-9.
15. OMS- Organização Mundial de Saúde. Directrices para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. WHO, Geneva, 1997.
16. Pfyffer, G. E. Drug-Resistant Tuberculosis: Resistance Mechanisms and Rapid Susceptibility Testing. Schweiz Med Wochenschr. 2000; 130 p. 1909-1913.
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19. Prado T.N., et al. Perfil epidemiológico dos casos notificados de tuberculose entre os profissionais de saúde no Hospital Universitário de Vitória (ES) Brasil. J Bras Pneumol. 2008;34(8): 607-613.

[1] O ano de 2000 apresentou uma incidência de 48,4/100.000 habitantes referente a 82.249 casos novos de TB, e coeficiente de mortalidade de 3,7/100.000 habitantes (BRASIL, 2004); em 2005, uma avaliação da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicava que, entre os 22 países que mais concentram TB no mundo, a taxa de cura da doença no Brasil (81%) era a nona pior.

[2] Foi cadastrado e aprovado sob o nº 006/2010 no Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, EMESCAM

Anexos

Autores

Mariangela Braga Pereira Nielsen: mestre/ EMESCAM – (professora).

Alacir Ramos Silva: DOUTORA/UNB – (Pesquisadora do Locusss/UNB ; de Harvard Medical School, – USA , de MèdicnesSans Frontieres e do Violence Reseacher’s Consortiunm – França ).